TMS Safety Calculator

1. Objective

The TMS Safety Calculator is a clinical decision-support tool designed to assist healthcare professionals and researchers in evaluating the safety of repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) protocols before clinical or research application.

The tool performs three independent evaluations:

Protocol Safety Assessment — mathematical verification of stimulation parameters against published safety guidelines (Rossi et al., 2009).
Clinical Context Assessment — evaluation of patient-specific risk factors (contraindications) based on the clinician-completed medical history checklist, independent of protocol parameters.
Patient Safety Screening — a structured 14-question questionnaire completed with the patient before each session to identify risk factors that may require clinical attention.

The tool supports two interface languages: English and Brazilian Portuguese (PT-BR). The language can be toggled at any time using the language button in the top navigation bar. PDF reports are generated in the currently selected language.

The tool is intended for use by trained professionals who are already familiar with rTMS principles. It does not replace clinical judgment, institutional protocols, or supervision by a licensed practitioner.

1. Objetivo

A Calculadora de Segurança EMT é uma ferramenta de apoio à decisão clínica projetada para auxiliar profissionais de saúde e pesquisadores na avaliação da segurança de protocolos de Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr) antes da aplicação clínica ou em pesquisa.

A ferramenta realiza três avaliações independentes:

Avaliação de Segurança do Protocolo — verificação matemática dos parâmetros de estimulação em relação às diretrizes de segurança publicadas (Rossi et al., 2009).
Avaliação do Contexto Clínico — avaliação de fatores de risco específicos do paciente (contraindicações) com base na lista de verificação do histórico médico preenchida pelo clínico, independente dos parâmetros do protocolo.
Triagem de Segurança do Paciente — questionário estruturado de 14 perguntas respondido com o paciente antes de cada sessão para identificar fatores de risco que possam requerer atenção clínica.

A ferramenta suporta dois idiomas de interface: Inglês e Português Brasileiro (PT-BR). O idioma pode ser alternado a qualquer momento pelo botão de idioma na barra de navegação superior. Os relatórios PDF são gerados no idioma selecionado.

A ferramenta é destinada ao uso por profissionais treinados já familiarizados com os princípios de EMTr. Ela não substitui o julgamento clínico, protocolos institucionais ou supervisão por um profissional licenciado.

2. Important Disclaimer

⚠️ This tool does not replace clinical judgment. Results are based on published mathematical safety criteria and must always be interpreted in the context of the individual patient, institutional guidelines, and professional expertise.

A SAFE result does not guarantee absence of adverse events.
A UNSAFE result indicates the protocol exceeds published safety thresholds and must not be used without parameter revision.
The Patient Safety Questionnaire is a screening instrument — a positive answer does not automatically contraindicate TMS, but requires clinical evaluation.
The clinician is solely responsible for all clinical decisions.
This tool is not a medical device and has not undergone regulatory certification.
Always verify results against the primary reference (Rossi et al., 2009) before use.

2. Aviso Importante

⚠️ Esta ferramenta não substitui o julgamento clínico. Os resultados são baseados em critérios matemáticos de segurança publicados e devem sempre ser interpretados no contexto do paciente individual, diretrizes institucionais e expertise profissional.

Um resultado SEGURO não garante ausência de eventos adversos.
Um resultado INSEGURO indica que o protocolo excede os limites de segurança publicados e não deve ser utilizado sem revisão dos parâmetros.
O Questionário de Segurança do Paciente é um instrumento de triagem — uma resposta positiva não contraindica automaticamente a EMT, mas requer avaliação clínica.
O clínico é o único responsável por todas as decisões clínicas.
Esta ferramenta não é um dispositivo médico e não passou por certificação regulatória.
Sempre verifique os resultados em relação à referência primária (Rossi et al., 2009) antes do uso.

3. Interface Overview v1.1

3.1 Tab Layout

The calculator is organized into two main tabs accessible at the top of the page:

Tab	Content
🧮 Calculator	Protocol parameter inputs, calculated values, safety assessment, clinical context, session history, and Print/PDF button.
📋 Safety Screening	14-question patient safety questionnaire to be completed with the patient before each session.

The Safety Screening tab displays a badge with the count of items requiring clinical attention whenever one or more risk-flagged questions are answered "Yes".

3.2 Language Toggle

The language button in the top navigation bar switches the entire interface between English and Brazilian Portuguese (PT-BR / EMT). All labels, question texts, placeholders, safety messages, and PDF output respect the selected language. The selection is applied immediately without page reload.

ℹ️ PDF language The PDF report is always generated in the language active at the time the Print / PDF button is clicked. Select the desired language before generating the report.

3.3 Theme Toggle

The theme button switches between Dark and Light modes. The selected theme is stored in the browser and persists between sessions.

3. Visão Geral da Interface v1.1

3.1 Layout de Abas

A calculadora é organizada em duas abas principais acessíveis no topo da página:

Aba	Conteúdo
🧮 Calculadora	Entradas de parâmetros do protocolo, valores calculados, avaliação de segurança, contexto clínico, histórico de sessões e botão Imprimir/PDF.
📋 Triagem de Segurança	Questionário de segurança com 14 perguntas a ser respondido com o paciente antes de cada sessão.

A aba Triagem de Segurança exibe um badge com a contagem de itens que requerem atenção clínica sempre que uma ou mais perguntas sinalizadas são respondidas com "Sim".

3.2 Alternância de Idioma

O botão de idioma na barra de navegação alterna toda a interface entre Inglês e Português Brasileiro (PT-BR / EMT). Todos os rótulos, textos de perguntas, placeholders, mensagens de segurança e o PDF respeitam o idioma selecionado. A seleção é aplicada imediatamente sem recarregar a página.

ℹ️ Idioma do PDF O relatório PDF é sempre gerado no idioma ativo no momento em que o botão Imprimir / PDF é clicado. Selecione o idioma desejado antes de gerar o relatório.

3.3 Alternância de Tema

O botão de tema alterna entre os modos Escuro e Claro. O tema selecionado é armazenado no navegador e persiste entre sessões.

4. Patient Name v1.2

The Patient Name field is an optional free-text input located at the top of the Protocol Parameters form. It is intended for clinical record-keeping and PDF report identification.

The field is optional — leaving it blank does not affect protocol validation or safety assessment.
When filled, the patient name appears in the PDF report header, alongside the generation date.
When left blank, the name line is omitted from the report header entirely.
The name is not stored in session history and is not persisted in localStorage.

⚠️ Privacy notice The patient name entered in this field is only used locally in the browser and included in the generated PDF. It is not transmitted to any server. Handle the generated PDF according to your institution's data protection and patient privacy policies.

4. Nome do Paciente v1.2

O campo Nome do Paciente é uma entrada de texto livre opcional localizada no topo do formulário de Parâmetros do Protocolo. Destina-se ao registro clínico e identificação do relatório PDF.

O campo é opcional — deixá-lo em branco não afeta a validação do protocolo nem a avaliação de segurança.
Quando preenchido, o nome do paciente aparece no cabeçalho do relatório PDF, junto à data de geração.
Quando deixado em branco, a linha do nome é omitida completamente do cabeçalho do relatório.
O nome não é armazenado no histórico de sessões e não é persistido no localStorage.

⚠️ Aviso de privacidade O nome do paciente inserido neste campo é utilizado apenas localmente no navegador e incluído no PDF gerado. Não é transmitido a nenhum servidor. Trate o PDF gerado conforme as políticas de proteção de dados e privacidade do paciente da sua instituição.

5. Target Site

The target site determines which safety table from Rossi 2009 is applied to evaluate train duration limits. Two options are available:

Site	Description	Safety Table Applied
Motor Area	Primary motor cortex (M1) and motor-related areas	Rossi 2009 — Motor Area Table
Non-Motor Area	DLPFC, ACC, parietal, temporal, visual cortex, and other non-motor areas	Rossi 2009 — Non-Motor Area Table

5. Área Alvo

A área alvo determina qual tabela de segurança de Rossi 2009 é aplicada para avaliar os limites de duração do trem. Duas opções estão disponíveis:

Área	Descrição	Tabela de Segurança Aplicada
Área Motora	Córtex motor primário (M1) e áreas relacionadas ao movimento	Rossi 2009 — Tabela de Área Motora
Área Não-Motora	CPFDL, ACC, parietal, temporal, córtex visual e outras áreas não-motoras	Rossi 2009 — Tabela de Área Não-Motora

6. Primary Parameters

5.1 Motor Threshold (MT)

Motor Threshold (MT) is defined as the minimum magnetic pulse intensity required to elicit a motor evoked potential (MEP) in the target muscle, whether relaxed (Resting Motor Threshold — RMT) or active (Active Motor Threshold — AMT). In the TMS Safety Calculator, the Resting Motor Threshold (RMT) is entered as a percentage of the Maximum Stimulator Output (%MSO) used to calculate the absolute intensity.

ℹ️ Calculator scope This calculator uses RMT as the reference threshold. AMT is not used in safety calculations.

5.2 Relative Intensity

Relative intensity is expressed as a percentage of the Resting Motor Threshold (%RMT) and is used to individualize the patient's stimulation intensity through an absolute intensity in the stimulator device. This is the primary intensity parameter used in all safety evaluations in the TMS Safety Calculator.

≤80% RMT — Subthreshold stimulation. Applies lenient clinical benchmark.
81–110% RMT — Standard therapeutic range.
111–120% RMT — High intensity. Additional caution required.
121–130% RMT — Very high intensity. Strictly adhere to Rossi 2009 limits.
>130% RMT — UNSAFE. Exceeds maximum evaluated intensity.

5.3 Absolute Intensity Calculation

The calculator determines the final stimulator output using the following formula:

Absolute Intensity = MT × Relative Intensity (%RMT) 100

Example: If a patient's MT is 30% MSO and the prescribed Intensity is 110% RMT, the resulting output will be 33% MSO.

The raw MT value (%MSO) does not inherently dictate the safety of a protocol. Safety rule enforcement and risk assessment are based on the Relative Intensity (%RMT) — specifically, the Rossi 2009 train duration limits.

Clinical risk is primarily determined by how much the stimulation exceeds the patient's individual biological threshold, rather than the absolute power delivered by the stimulator device.

5.4 Frequency (Hz)

Stimulation frequency in Hz. Determines the applicable train duration limit from the Rossi 2009 table. By convention, frequencies are classified as Low Frequency (below 5 Hz) or High Frequency (5 Hz or above).

1 Hz — Low Frequency. Most permissive limits.
1–20 Hz — Standard rTMS range. Rossi limits apply.
>20 Hz — High frequency. Strict Rossi limits always apply regardless of intensity.
>25 Hz — UNSAFE. Exceeds maximum evaluated frequency.

ℹ️ Subthreshold benchmark (10 s) When intensity is ≤80% RMT and frequency is ≤20 Hz, Rossi 2009 does not define a train duration limit. The calculator applies a conservative 10 s benchmark derived from the 5 Hz row of the Rossi 2009 table. See Section 13 for the origin of this value.

⚠️ Frequencies above 20 Hz When frequency exceeds 20 Hz, the strict Rossi 2009 table limit always applies — even for subthreshold intensities (≤80% RMT). The subthreshold benchmark (10s) does not apply above 20 Hz.

6. Parâmetros Primários

5.1 Limiar Motor (LM)

O Limiar Motor (LM) é definido como a intensidade mínima do pulso magnético necessária para evocar um potencial evocado motor (PEM) no músculo-alvo, seja em repouso (Limiar Motor em Repouso — LMR) ou em atividade (Limiar Motor Ativo — LMA). Na Calculadora de Segurança EMT, o Limiar Motor em Repouso (LMR) é inserido como porcentagem da Saída Máxima do Estimulador (%MSO) para calcular a intensidade absoluta.

ℹ️ Escopo da calculadora Esta calculadora utiliza o LMR como limiar de referência. O LMA não é usado nos cálculos de segurança.

5.2 Intensidade Relativa

A intensidade relativa é expressa como porcentagem do Limiar Motor em Repouso (%LMR) e é usada para individualizar a intensidade de estimulação do paciente por meio de uma intensidade absoluta no dispositivo estimulador. Este é o parâmetro de intensidade primário usado em todas as avaliações de segurança da Calculadora de Segurança EMT.

≤80% LMR — Estimulação subthreshold. Aplica benchmark clínico mais permissivo.
81–110% LMR — Faixa terapêutica padrão.
111–120% LMR — Alta intensidade. Cautela adicional necessária.
121–130% LMR — Intensidade muito alta. Aderir estritamente aos limites de Rossi 2009.
>130% LMR — INSEGURO. Excede a intensidade máxima avaliada.

5.3 Cálculo da Intensidade Absoluta

A calculadora determina a saída final do estimulador usando a seguinte fórmula:

Intensidade Absoluta = LM × Intensidade Relativa (%LMR) 100

Exemplo: Se o LM de um paciente é 30% MSO e a intensidade prescrita é 110% LMR, a saída resultante será 33% MSO.

O valor bruto do LM (%MSO) não determina inerentemente a segurança de um protocolo. A aplicação das regras de segurança e a avaliação de risco são baseadas na Intensidade Relativa (%LMR) — especificamente, nos limites de duração de trem da tabela de Rossi 2009.

O risco clínico é determinado principalmente pelo quanto a estimulação excede o limiar biológico individual do paciente, e não pela potência absoluta entregue pelo dispositivo estimulador.

5.4 Frequência (Hz)

Frequência de estimulação em Hz. Determina o limite de duração de trem aplicável a partir da tabela de Rossi 2009. Por convenção, as frequências são classificadas como Baixa Frequência (abaixo de 5 Hz) ou Alta Frequência (5 Hz ou acima).

1 Hz — Baixa Frequência. Limites mais permissivos.
1–20 Hz — Faixa padrão de EMTr. Limites de Rossi aplicam-se.
>20 Hz — Alta frequência. Limites estritos de Rossi sempre se aplicam, independente da intensidade.
>25 Hz — INSEGURO. Excede a frequência máxima avaliada.

ℹ️ Benchmark subthreshold (10 s) Quando a intensidade é ≤80% LMR e a frequência é ≤20 Hz, Rossi 2009 não define um limite de duração de trem. A calculadora aplica um benchmark conservador de 10s derivado da linha de 5 Hz da tabela de Rossi 2009. Veja a Seção 13 para a origem desse valor.

⚠️ Frequências acima de 20 Hz Quando a frequência excede 20 Hz, o limite estrito da tabela de Rossi 2009 sempre se aplica — mesmo para intensidades subthreshold (≤80% LMR). O benchmark subthreshold (10s) não se aplica acima de 20 Hz.

7. Session Parameters

6.1 Pulse Train

A pulse train is a burst of magnetic pulses delivered at a set frequency. Each train is separated by a rest period (ITI) before the next one begins.

The train size can be specified in two ways — use the toggle button to switch between modes:

Seconds — Enter the train duration directly in seconds.
Pulses — Enter the number of pulses per train. The calculator derives the duration automatically:
Train Duration (s) = Pulses per Train ÷ Frequency

6.2 Inter-Train Interval (ITI)

The inter-train interval (ITI) is the rest period between consecutive pulse trains, measured in seconds from the end of one train to the start of the next.

Example: A protocol with 4 s trains and ITI = 26 s means the stimulator delivers 4 seconds of pulses, then waits 26 seconds before the next train begins.

ℹ️ At 1 Hz This field is not required — each pulse is already delivered with a 1-second natural gap, so there is no train structure with a separate rest period.

⚠️ High-frequency protocols (≥5 Hz) Specifying an ITI is mandatory. Leaving this field blank will flag the protocol as UNSAFE.

6.3 Session

Defines the total session size. Can be entered in two modes:

Trains — Total number of trains per session.
Pulses — Total pulses per session. Number of trains is automatically derived:

Number of Trains = ⌈ Total Pulses ÷ Pulses per Train ⌉

ℹ️ Stimulation load The total pulse count per session defines the stimulation load. As a conservative best practice, it is recommended not to exceed 3,000 pulses per target per session in standard clinical protocols.

6.4 Sessions per Week

Number of sessions per week. Used to calculate the weekly pulse load.

6.5 Treatment Duration (optional)

Total number of weeks of treatment. When provided, calculates the total treatment pulse load across the entire protocol.

7. Parâmetros de Sessão

6.1 Trem de Pulsos

Um trem de pulsos é uma rajada de pulsos magnéticos entregue em uma frequência definida. Cada trem é separado por um período de repouso (ITI) antes do próximo começar.

O tamanho do trem pode ser especificado de duas formas — use o botão de alternância para trocar entre os modos:

Segundos — Inserir a duração do trem diretamente em segundos.
Pulsos — Inserir o número de pulsos por trem. A calculadora deriva a duração automaticamente:
Duração do Trem (s) = Pulsos por Trem ÷ Frequência

6.2 Intervalo entre Trens (ITI)

O intervalo entre trens (ITI) é o período de repouso entre trens de pulsos consecutivos, medido em segundos do fim de um trem até o início do próximo.

Exemplo: Um protocolo com trens de 4 s e ITI = 26 s significa que o estimulador entrega 4 segundos de pulsos, depois aguarda 26 segundos antes do próximo trem começar.

ℹ️ A 1 Hz Este campo não é necessário — cada pulso já é entregue com um intervalo natural de 1 segundo, portanto não há estrutura de trem com período de repouso separado.

⚠️ Protocolos de alta frequência (≥5 Hz) Especificar o ITI é obrigatório. Deixar este campo em branco sinalizará o protocolo como INSEGURO.

6.3 Sessão

Define o tamanho total da sessão. Pode ser inserido em dois modos:

Trens — Número total de trens por sessão.
Pulsos — Total de pulsos por sessão. O número de trens é derivado automaticamente:

Número de Trens = ⌈ Total de Pulsos ÷ Pulsos por Trem ⌉

ℹ️ Carga de estimulação A contagem total de pulsos por sessão define a carga de estimulação. Como boa prática conservadora, recomenda-se não exceder 3.000 pulsos por alvo por sessão em protocolos clínicos padrão.

6.4 Sessões por Semana

Número de sessões por semana. Usado para calcular a carga semanal de pulsos.

6.5 Duração do Tratamento (opcional)

Número total de semanas de tratamento. Quando fornecido, calcula a carga total de pulsos de todo o protocolo.

8. Patient Medical History

The Medical History section is a quick clinician-completed checklist located in Tab 1 (Calculator). It is used for clinical context evaluation and drives the contraindication alerts displayed below the safety results.

ℹ️ Distinct from the Safety Questionnaire The Medical History checklist and the Patient Safety Questionnaire (Tab 2) are independent instruments. The checklist is a rapid clinician-facing summary; the questionnaire is a structured screening tool completed with the patient. Both contribute to the PDF report independently.

Selections here do not affect the protocol safety status — they are evaluated independently in the Clinical Context block.

Field	Risk Level	Reference
Electronic devices or metallic/magnetic implants within 10 cm of the coil Includes pacemakers, ICDs, cochlear implants, aneurysm clips, electrodes, medication pumps	Absolute	Rossi et al., 2009
Brain tumor at or near the stimulation site	Absolute	Rossi et al., 2021
History of seizures or epilepsy	Relative High	Rossi et al., 2009
Family history of epilepsy	Relative Moderate	Rossi et al., 2009
Stroke or structural brain lesion	Relative Moderate	Rossi et al., 2009
Pregnancy	Relative Moderate	Rossi et al., 2021
Sleep deprivation (<6h)	Relative High	Rossi et al., 2009
Psychoactive substance use Stimulants, alcohol, benzodiazepines, cannabis	Relative Moderate	Rossi et al., 2009
Medications (free text)	Relative High	Rossi et al., 2009

8. Histórico Médico do Paciente

A seção de Histórico Médico é uma lista de verificação rápida preenchida pelo clínico localizada na Aba 1 (Calculadora). É usada para avaliação do contexto clínico e direciona os alertas de contraindicação exibidos abaixo dos resultados de segurança.

ℹ️ Distinto do Questionário de Segurança A lista de verificação do Histórico Médico e o Questionário de Segurança do Paciente (Aba 2) são instrumentos independentes. A lista é um resumo rápido voltado ao clínico; o questionário é uma ferramenta de triagem estruturada respondida com o paciente. Ambos contribuem para o relatório PDF de forma independente.

As seleções aqui não afetam o status de segurança do protocolo — são avaliadas independentemente no bloco de Contexto Clínico.

Campo	Nível de Risco	Referência
Dispositivos eletrônicos ou implantes metálicos/magnéticos a menos de 10 cm da bobina Inclui marcapassos, CDIs, implantes cocleares, clipes de aneurisma, eletrodos, bombas de medicação	Absoluto	Rossi et al., 2009
Tumor cerebral no ou próximo à área de estimulação	Absoluto	Rossi et al., 2021
Histórico de convulsões ou epilepsia	Relativo Alto	Rossi et al., 2009
Histórico familiar de epilepsia	Relativo Moderado	Rossi et al., 2009
AVC ou lesão cerebral estrutural	Relativo Moderado	Rossi et al., 2009
Gravidez	Relativo Moderado	Rossi et al., 2021
Privação de sono (<6h)	Relativo Alto	Rossi et al., 2009
Uso de substâncias psicoativas Estimulantes, álcool, benzodiazepínicos, cannabis	Relativo Moderado	Rossi et al., 2009
Medicamentos (texto livre)	Relativo Alto	Rossi et al., 2009

9. Patient Safety Questionnaire v1.1

The Patient Safety Questionnaire is a structured 14-question screening instrument located in Tab 2 — Safety Screening. It is designed to be completed together with the patient before each TMS/EMT session, identifying risk factors that require clinical attention prior to stimulation.

⚠️ Screening instrument — not a contraindication list A "Yes" answer does not automatically contraindicate TMS. It flags the item for clinical review. The clinician must evaluate each positive response in context before proceeding.

9.1 Risk Color Coding

Each question is assigned a risk level reflected by a left border color and background highlight when answered "Yes":

Color	Risk Level	Examples
Red	Absolute contraindication risk — highest urgency	History of seizures, metallic implants in the head, implanted cardiac devices
Orange	Relative contraindication — requires clinical evaluation	Stroke history, pregnancy, current medications, severe headaches
Yellow	Lower relative risk — informational context	Family history of epilepsy, prior MRI, prior TMS/EMT adverse reaction

When a question is answered "Yes", the item's background is highlighted in the corresponding risk color. Questions answered "No" remain neutral (no highlight).

9.2 Question List

#	Topic	Risk	Detail Requested
1	Prior adverse reaction to TMS/EMT (headache, seizure, syncope)	Yellow	Describe the reaction
2	History of seizure or epileptic episode	Red	When was the last episode
3	Prior EEG (electroencephalogram)	Yellow	EEG result (normal / abnormal)
4	Stroke (AVE / AVC)	Orange	When it occurred
5	Head injury (TBI) or brain surgery	Red	Describe injury or surgery
6	Metallic implant in the head (excluding mouth)	Red	Describe the implant
7	Implanted device (pacemaker, medical pump, intracardiac wires)	Red	Which device
8	Frequent or severe headaches	Orange	Frequency and intensity
9	Diagnosed brain disease (tumor, meningitis, encephalitis)	Red	Which disease
10	Other disease causing brain lesion	Red	Which disease
11	Current medications	Orange	List all medications
12	Pregnancy (women of childbearing age)	Orange / Red*	How many months pregnant
13	Family history of epilepsy	Yellow	—
14	Prior MRI (magnetic resonance imaging)	Yellow	—

* Q12 uses dynamic risk escalation — see Section 9.3.

9.3 Dynamic Risk — Q12 (Pregnancy)

Question 12 uses a special dynamic risk escalation based on gestational age. The safety evidence for TMS/EMT during the first trimester of pregnancy is limited, and stimulation during this period is generally considered higher risk.

Answer	Gestational Age	Risk Color	Rationale
No	—	None (neutral)	Not applicable
Yes	Field empty or > 3 months	Orange (relative risk)	Limited safety data; requires informed consent and conservative parameters
Yes	1–3 months (1st trimester)	Red (escalated risk)	First trimester carries higher risk; non-urgent treatments should be deferred

The color updates in real time as the gestational age is entered. Switching back to "No" resets the color to neutral automatically.

9.4 Summary Badge

The questionnaire card header displays a live badge with the count of questions requiring clinical attention (all "Yes" answers to non-informational questions). The same count appears as a badge on the Safety Screening tab label in the navigation.

ℹ️ Informational questions Questions 3 (prior EEG), 13 (family epilepsy), and 14 (prior MRI) are informational context items. A "Yes" answer highlights them but does not increment the attention count.

9. Questionário de Segurança do Paciente v1.1

O Questionário de Segurança do Paciente é um instrumento de triagem estruturado de 14 perguntas localizado na Aba 2 — Triagem de Segurança. Foi desenvolvido para ser respondido com o paciente antes de cada sessão de EMT/EMTr, identificando fatores de risco que requerem atenção clínica antes da estimulação.

⚠️ Instrumento de triagem — não é lista de contraindicações Uma resposta "Sim" não contraindica automaticamente a EMT. Ela sinaliza o item para revisão clínica. O clínico deve avaliar cada resposta positiva em contexto antes de prosseguir.

9.1 Codificação de Cores de Risco

Cada pergunta tem um nível de risco refletido por uma cor de borda à esquerda e destaque de fundo quando respondida com "Sim":

Cor	Nível de Risco	Exemplos
Vermelho	Risco de contraindicação absoluta — maior urgência	Histórico de convulsões, implantes metálicos na cabeça, dispositivos cardíacos implantados
Laranja	Contraindicação relativa — requer avaliação clínica	Histórico de AVC, gravidez, medicamentos em uso, cefaleia intensa
Amarelo	Risco relativo menor — contexto informacional	Histórico familiar de epilepsia, RM prévia, reação adversa prévia à EMT/EMTr

Quando uma pergunta é respondida com "Sim", o fundo do item é destacado na cor de risco correspondente. Perguntas respondidas com "Não" permanecem neutras (sem destaque).

9.2 Lista de Perguntas

#	Tópico	Risco	Detalhe Solicitado
1	Reação adversa prévia à EMT/EMTr (cefaleia, convulsão, síncope)	Amarelo	Descrever a reação
2	Histórico de convulsão ou episódio epiléptico	Vermelho	Quando foi o último episódio
3	EEG (eletroencefalograma) prévio	Amarelo	Resultado do EEG (normal / alterado)
4	AVC (Acidente Vascular Cerebral)	Laranja	Quando ocorreu
5	Traumatismo cranioencefálico (TCE) ou cirurgia cerebral	Vermelho	Descrever lesão ou cirurgia
6	Implante metálico na cabeça (excluindo boca)	Vermelho	Descrever o implante
7	Dispositivo implantado (marcapasso, bomba de medicação, fios intracardíacos)	Vermelho	Qual dispositivo
8	Cefaleias frequentes ou intensas	Laranja	Frequência e intensidade
9	Doença cerebral diagnosticada (tumor, meningite, encefalite)	Vermelho	Qual doença
10	Outra doença causando lesão cerebral	Vermelho	Qual doença
11	Medicamentos em uso	Laranja	Listar todos os medicamentos
12	Gravidez (mulheres em idade fértil)	Laranja / Vermelho*	Quantos meses de gestação
13	Histórico familiar de epilepsia	Amarelo	—
14	RM (ressonância magnética) prévia	Amarelo	—

* Q12 usa escalonamento dinâmico de risco — ver Seção 9.3.

9.3 Risco Dinâmico — Q12 (Gravidez)

A pergunta 12 usa um escalonamento dinâmico especial de risco baseado na idade gestacional. As evidências de segurança para EMT/EMTr durante o primeiro trimestre de gravidez são limitadas, e a estimulação neste período é geralmente considerada de maior risco.

Resposta	Idade Gestacional	Cor de Risco	Justificativa
Não	—	Nenhuma (neutro)	Não aplicável
Sim	Campo vazio ou > 3 meses	Laranja (risco relativo)	Dados de segurança limitados; requer consentimento informado e parâmetros conservadores
Sim	1–3 meses (1º trimestre)	Vermelho (risco escalado)	1º trimestre apresenta maior risco; tratamentos não urgentes devem ser adiados

A cor é atualizada em tempo real conforme a idade gestacional é inserida. Voltar para "Não" redefine a cor para neutro automaticamente.

9.4 Badge de Resumo

O cabeçalho do card do questionário exibe um badge dinâmico com a contagem de perguntas que requerem atenção clínica (todas as respostas "Sim" a perguntas não-informacionais). A mesma contagem aparece como badge no rótulo da aba Triagem de Segurança na navegação.

ℹ️ Perguntas informacionais As perguntas 3 (EEG prévio), 13 (epilepsia familiar) e 14 (RM prévia) são itens de contexto informacional. Uma resposta "Sim" as destaca, mas não incrementa a contagem de atenção.

10. Derived Values (Calculated Parameters)

10.1 Pulses per Train

Pulses per Train = round( Frequency × Train Duration )
// e.g.: 10 Hz × 5s = 50 pulses/train

10.2 Pulses per Session

Pulses per Session = Pulses per Train × Number of Trains

10.3 Weekly Load

Weekly Load = Pulses per Session × Sessions per Week

10.4 Total Treatment Load

Treatment Load = Weekly Load × Treatment Weeks
// Only calculated when Treatment Duration is provided

10. Valores Derivados (Parâmetros Calculados)

10.1 Pulsos por Trem

Pulsos por Trem = round( Frequência × Duração do Trem )
// ex.: 10 Hz × 5s = 50 pulsos/trem

10.2 Pulsos por Sessão

Pulsos por Sessão = Pulsos por Trem × Número de Trens

10.3 Carga Semanal

Carga Semanal = Pulsos por Sessão × Sessões por Semana

10.4 Carga Total do Tratamento

Carga do Tratamento = Carga Semanal × Semanas de Tratamento
// Calculado apenas quando a Duração do Tratamento é fornecida

11. Session Duration Calculation

Total session time is calculated using the following formula:

Total Session Time = (N × Train Duration) + ((N − 1) × ITI)
// N = Number of Trains, ITI = Inter-Train Interval
// (N−1) intervals: ITI is measured between trains, not after the last one

11.1 Train Duration Convention (Pulses mode)

When trains are entered in pulses, there are two ways to calculate their duration — and the calculator uses each one for a different purpose.

Why two methods?

Some TMS devices measure train duration from the first to the last pulse, not including any gap after the final pulse. This is the first-to-last pulse convention and is what typically appears on the device display. The Rossi 2009 safety table, however, was built using round-number durations consistent with the total interval convention (Pulses ÷ Frequency), which includes the interval after the last pulse.

Method	Formula	Used for
Total interval	Pulses ÷ Frequency	Rossi 2009 safety check — consistent with table values
First-to-last pulse	(Pulses − 1) ÷ Frequency	Session time display — matches device screen

Example: 50 pulses at 10 Hz:

Method 1 (safety check): 50 ÷ 10 = 5.0 s → compared against Rossi 2009 table
Method 2 (display): (50 − 1) ÷ 10 = 4.9 s → shown on device screen

For a full session of 40 trains with ITI = 20 s:

Total Time = (40 × 4.9) + (39 × 20) = 196 + 780 = 976 s = 16:16

ℹ️ No action needed The calculator automatically applies the correct method for each purpose. You do not need to adjust anything manually.

11. Cálculo da Duração da Sessão

O tempo total da sessão é calculado usando a seguinte fórmula:

Tempo Total da Sessão = (N × Duração do Trem) + ((N − 1) × ITI)
// N = Número de Trens, ITI = Intervalo entre Trens
// (N−1) intervalos: o ITI é medido entre os trens, não após o último

11.1 Convenção de Duração do Trem (modo Pulsos)

Quando os trens são inseridos em pulsos, há duas formas de calcular sua duração — e a calculadora usa cada uma para um propósito diferente.

Por que dois métodos?

Alguns dispositivos de EMT medem a duração do trem do primeiro ao último pulso, sem incluir o intervalo após o pulso final. Esta é a convenção do primeiro ao último pulso e é o que geralmente aparece no display do dispositivo. A tabela de segurança de Rossi 2009, porém, foi construída usando durações em números redondos consistentes com a convenção do intervalo total (Pulsos ÷ Frequência), que inclui o intervalo após o último pulso.

Método	Fórmula	Usado para
Intervalo total	Pulsos ÷ Frequência	Verificação de segurança Rossi 2009 — consistente com valores da tabela
Primeiro ao último pulso	(Pulsos − 1) ÷ Frequência	Exibição do tempo de sessão — corresponde ao display do dispositivo

Exemplo: 50 pulsos a 10 Hz:

Método 1 (verificação de segurança): 50 ÷ 10 = 5,0 s → comparado com a tabela Rossi 2009
Método 2 (exibição): (50 − 1) ÷ 10 = 4,9 s → mostrado no display do dispositivo

Para uma sessão completa de 40 trens com ITI = 20 s:

Tempo Total = (40 × 4,9) + (39 × 20) = 196 + 780 = 976 s = 16:16

ℹ️ Nenhuma ação necessária A calculadora aplica automaticamente o método correto para cada finalidade. Não é necessário nenhum ajuste manual.

12. Auto-Derivation of Train Parameters

Some protocols in the literature are described by total pulses and number of trains, without an explicit train duration. The calculator can automatically derive train parameters in this case.

Condition for auto-derivation:

Session is entered in Pulses mode
Number of Trains field is filled (appears automatically when Session = Pulses)
Pulse Train field is left empty

Pulses per Train = round( Total Pulses ÷ Number of Trains )
Train Duration = Pulses per Train ÷ Frequency

Derived values are shown with an (auto) badge in the calculated parameters table.

Example: Protocol described as 2000 pulses, 10 trains, 20 Hz
→ Pulses per Train = 2000 ÷ 10 = 200
→ Train Duration = 200 ÷ 20 = 10s

12. Auto-Derivação dos Parâmetros do Trem

Alguns protocolos na literatura são descritos por pulsos totais e número de trens, sem uma duração de trem explícita. A calculadora pode derivar automaticamente os parâmetros do trem neste caso.

Condição para auto-derivação:

Sessão inserida no modo Pulsos
Campo Número de Trens preenchido (aparece automaticamente quando Sessão = Pulsos)
Campo Trem de Pulsos deixado vazio

Pulsos por Trem = round( Total de Pulsos ÷ Número de Trens )
Duração do Trem = Pulsos por Trem ÷ Frequência

Valores derivados são mostrados com um badge (auto) na tabela de parâmetros calculados.

Exemplo: Protocolo descrito como 2000 pulsos, 10 trens, 20 Hz
→ Pulsos por Trem = 2000 ÷ 10 = 200
→ Duração do Trem = 200 ÷ 20 = 10s

13. Rossi 2009 Safety Table Rossi 2009

The core safety reference is Table 3 from Rossi et al. (2009), which defines the maximum safe train duration (in seconds) for a given combination of frequency and intensity, for both motor and non-motor stimulation sites.

ℹ️ Conservative adaptation for lower intensities The original Rossi 2009 table does not include intensities below 100% RMT for the Motor Area, or below 90% RMT for the Non-Motor Area. As a conservative adaptation, this calculator extends the table to lower intensities by applying the same train duration limits as the nearest higher intensity defined in the original publication. Adapted rows are marked with * in the tables below.

ℹ️ Conservative adaptation — 10 s pulse train duration Origin (Rossi 2009): The 10 s limit in the 5 Hz row is not arbitrary. According to Rossi et al. (2021), the lowest parameters known to reliably induce a seizure with commercially available devices — as used in Magnetic Seizure Therapy (MST) — are 100% MSO, at 25 Hz, in a single train of up to 10 seconds. Every rTMS protocol must remain well below this combination. The 10 s ceiling in the Rossi 2009 table represents the boundary defined by that seizure-induction threshold.

Use in the calculator: Rossi 2009 does not define train duration limits for intensities ≤80% RMT. As a conservative adaptation, the calculator derives the 10 s value from the 5 Hz row of the Rossi table — which is consistently 10 s across all intensities — and applies it as a clinical benchmark for subthreshold protocols not covered by the original publication.

13.1 Motor Area

Intensity (%RMT)	1 Hz	5 Hz	10 Hz	20 Hz	25 Hz
80% *	270s	10s	5s	1.5s	1.0s
90% *	270s	10s	5s	1.5s	1.0s
100%	270s	10s	5s	1.5s	1.0s
110%	270s	10s	5s	1.2s	0.7s
120%	180s	10s	3.2s	0.8s	0.3s
130%	50s	10s	2.2s	0.4s	0.2s

* Conservative adaptation — not in original Rossi 2009. Same limits as 100% RMT applied.

13.2 Non-Motor Area

Intensity (%RMT)	1 Hz	5 Hz	10 Hz	20 Hz	25 Hz
80% *	1800s	10s	5s	2.05s	1.28s
90%	1800s	10s	5s	2.05s	1.28s
100%	1800s	10s	5s	2.05s	1.28s
110%	1800s	10s	5s	1.6s	0.84s
120%	1800s	10s	5s	1.0s	0.4s
130%	1800s	10s	5s	0.55s	0.24s

* Conservative adaptation — not in original Rossi 2009. Same limits as 90% RMT applied.

13.3 Lookup Behavior for Intermediate Values

The table only contains values at the exact frequencies and intensities listed above. For values not in the table, the calculator applies a conservative rounding strategy:

Frequency: rounded up to the next higher value in the table (e.g., 12 Hz → 20 Hz column is used).
Intensity: rounded up to the next higher value in the table (e.g., 85% RMT → 90% row is used).

⚠️ Limitation: This conservative rounding may generate more restrictive results than strictly necessary. For example, a protocol at 12 Hz will be evaluated as if it were 20 Hz. This is a known limitation — see Section 23.

13. Tabela de Segurança Rossi 2009 Rossi 2009

A referência central de segurança é a Tabela 3 de Rossi et al. (2009), que define a duração máxima segura do trem (em segundos) para uma dada combinação de frequência e intensidade, para áreas de estimulação motoras e não-motoras.

ℹ️ Adaptação conservadora para intensidades menores A tabela original de Rossi 2009 não inclui intensidades abaixo de 100% LMR para a Área Motora, ou abaixo de 90% LMR para a Área Não-Motora. Como adaptação conservadora, esta calculadora estende a tabela para intensidades menores aplicando os mesmos limites de duração de trem da intensidade imediatamente superior definida na publicação original. Linhas adaptadas são marcadas com * nas tabelas abaixo.

ℹ️ Adaptação conservadora — 10s de duração de trem de pulso Origem (Rossi 2009): O limite de 10s na linha de 5 Hz não é arbitrário. Segundo Rossi et al. (2021), os parâmetros mínimos conhecidos por induzir convulsão de forma confiável com dispositivos comercialmente disponíveis — como usados na Magnetoconvulsoterapia (MCT) — são 100% MSO, a 25 Hz, em um único trem de até 10 segundos. Todo protocolo de EMTr deve permanecer bem abaixo dessa combinação. O teto de 10s na tabela de Rossi 2009 representa a fronteira definida por esse limiar de indução de convulsão.

Uso na calculadora: Rossi 2009 não define limites de duração de trem para intensidades ≤80% LMR. Como adaptação conservadora, a calculadora deriva o valor de 10s da linha de 5 Hz da tabela de Rossi — consistentemente 10s em todas as intensidades — e o aplica como benchmark clínico para protocolos subthreshold não cobertos pela publicação original.

13.1 Área Motora

Intensidade (%LMR)	1 Hz	5 Hz	10 Hz	20 Hz	25 Hz
80% *	270s	10s	5s	1,5s	1,0s
90% *	270s	10s	5s	1,5s	1,0s
100%	270s	10s	5s	1,5s	1,0s
110%	270s	10s	5s	1,2s	0,7s
120%	180s	10s	3,2s	0,8s	0,3s
130%	50s	10s	2,2s	0,4s	0,2s

* Adaptação conservadora — não consta no Rossi 2009 original. Mesmos limites de 100% LMR aplicados.

13.2 Área Não-Motora

Intensidade (%LMR)	1 Hz	5 Hz	10 Hz	20 Hz	25 Hz
80% *	1800s	10s	5s	2,05s	1,28s
90%	1800s	10s	5s	2,05s	1,28s
100%	1800s	10s	5s	2,05s	1,28s
110%	1800s	10s	5s	1,6s	0,84s
120%	1800s	10s	5s	1,0s	0,4s
130%	1800s	10s	5s	0,55s	0,24s

* Adaptação conservadora — não consta no Rossi 2009 original. Mesmos limites de 90% LMR aplicados.

13.3 Comportamento de Busca para Valores Intermediários

A tabela contém apenas valores para as frequências e intensidades exatas listadas acima. Para valores fora da tabela, a calculadora aplica uma estratégia de arredondamento conservador:

Frequência: arredondada para o próximo valor maior na tabela (ex.: 12 Hz → usa a coluna 20 Hz).
Intensidade: arredondada para o próximo valor maior na tabela (ex.: 85% LMR → usa a linha 90%).

⚠️ Limitação: Este arredondamento conservador pode gerar resultados mais restritivos do que estritamente necessário. Por exemplo, um protocolo a 12 Hz será avaliado como se fosse 20 Hz. Esta é uma limitação conhecida — ver Seção 23.

14. Unsafe Criteria Rossi 2009

A protocol is classified as UNSAFE when any of the following conditions are met. These are absolute limits from Rossi 2009.

14.1 Absolute Limits

Condition	Threshold	Reference
Stimulation intensity	> 130% RMT	Rossi et al., 2009
Stimulation frequency	> 25 Hz	Rossi et al., 2009

⚠️ Pulse count advisory Exceeding 3,000 pulses per target per session triggers a caution warning — it does not automatically flag the protocol as UNSAFE. This threshold is a conservative best-practice limit, not an absolute Rossi 2009 rule.

14.2 Train Duration Exceeded (>80% RMT or >20 Hz)

When the train duration exceeds the Rossi 2009 table limit, the protocol is classified as UNSAFE if either condition applies:

Intensity is >80% RMT, or
Frequency is >20 Hz

The calculator provides specific suggestions to reduce train duration or frequency.

14. Critérios INSEGURO Rossi 2009

Um protocolo é classificado como INSEGURO quando qualquer uma das seguintes condições é atendida. Estes são limites absolutos de Rossi 2009.

14.1 Limites Absolutos

Condição	Limite	Referência
Intensidade de estimulação	> 130% LMR	Rossi et al., 2009
Frequência de estimulação	> 25 Hz	Rossi et al., 2009

⚠️ Aviso de contagem de pulsos Exceder 3.000 pulsos por alvo por sessão aciona um aviso de cautela — não sinaliza automaticamente o protocolo como INSEGURO. Este limite é uma boa prática conservadora, não uma regra absoluta de Rossi 2009.

14.2 Duração do Trem Excedida (>80% LMR ou >20 Hz)

Quando a duração do trem excede o limite da tabela de Rossi 2009, o protocolo é classificado como INSEGURO se qualquer condição se aplicar:

Intensidade é >80% LMR, ou
Frequência é >20 Hz

A calculadora fornece sugestões específicas para reduzir a duração do trem ou a frequência.

15. Caution Criteria Clinical Practice

A protocol is classified as CAUTION when it exceeds the clinical best-practice benchmark for subthreshold protocols:

Intensity ≤80% RMT, AND
Frequency ≤20 Hz, AND
Train duration >10s (the 5 Hz benchmark from Rossi 2009 used as clinical reference)

⚠️ Note on basis: The 10s limit for subthreshold protocols is derived from the 5 Hz row of the Rossi 2009 table (which is consistently 10s across all intensities). It is used here as a clinical best-practice benchmark for subthreshold protocols, not as a direct Rossi 2009 rule. Rossi 2009 does not explicitly define rules for intensities below 80% RMT.

High intensity caution warnings (110–130% RMT) are also displayed as informational notices within a SAFE protocol when strict Rossi limits are met.

15. Critérios CAUTELA Prática Clínica

Um protocolo é classificado como CAUTELA quando excede o benchmark de boas práticas clínicas para protocolos subthreshold:

Intensidade ≤80% LMR, E
Frequência ≤20 Hz, E
Duração do trem >10s (o benchmark de 5 Hz de Rossi 2009 usado como referência clínica)

⚠️ Nota sobre a base: O limite de 10s para protocolos subthreshold é derivado da linha de 5 Hz da tabela de Rossi 2009 (consistentemente 10s em todas as intensidades). É usado aqui como benchmark de boas práticas clínicas para protocolos subthreshold, não como uma regra direta de Rossi 2009. Rossi 2009 não define explicitamente regras para intensidades abaixo de 80% LMR.

Avisos de cautela de alta intensidade (110–130% LMR) também são exibidos como avisos informativos dentro de um protocolo SEGURO quando os limites estritos de Rossi são atendidos.

16. Safe Criteria

A protocol is classified as SAFE under two distinct conditions:

16.1 Strict Rossi Compliance Rossi 2009

Train duration is within the exact Rossi 2009 table limit for the given frequency and intensity. Banner displays: "This protocol meets current safety guidelines."

16.2 Subthreshold Clinical Compliance Clinical Practice

The Rossi 2009 table does not define train duration limits for intensities ≤80% RMT — these are subthreshold protocols where seizure risk is considered very low. When the strict Rossi table limit is exceeded but all three conditions below are met, the calculator applies a conservative clinical benchmark instead of flagging the protocol as unsafe:

Intensity is ≤80% RMT (subthreshold)
Frequency is ≤20 Hz
Train duration is ≤10 s

The banner displays "This protocol is safe based on clinical best practices" and the parameters table shows Clinical Practice: instead of Rossi 2009: to reflect the correct basis.

16. Critérios SEGURO

Um protocolo é classificado como SEGURO em duas condições distintas:

16.1 Conformidade Estrita com Rossi Rossi 2009

A duração do trem está dentro do limite exato da tabela de Rossi 2009 para a frequência e intensidade fornecidas. O banner exibe: "Este protocolo está dentro das diretrizes de segurança atuais."

16.2 Conformidade Clínica Subthreshold Prática Clínica

A tabela de Rossi 2009 não define limites de duração de trem para intensidades ≤80% LMR — estes são protocolos subthreshold onde o risco de convulsão é considerado muito baixo. Quando o limite estrito da tabela de Rossi é excedido mas as três condições abaixo são atendidas, a calculadora aplica um benchmark clínico conservador em vez de sinalizar o protocolo como inseguro:

Intensidade é ≤80% LMR (subthreshold)
Frequência é ≤20 Hz
Duração do trem é ≤10 s

O banner exibe "Este protocolo é seguro com base nas boas práticas clínicas" e a tabela de parâmetros mostra Prática Clínica: em vez de Rossi 2009: para refletir a base correta.

17. Clinical Context Rossi 2009

Clinical context is evaluated independently from protocol safety. A protocol may be mathematically SAFE while simultaneously presenting a clinical risk due to patient-specific factors.

17.1 Relative Contraindications

When relative contraindications are present, the clinical context block displays a CAUTION alert with specific mitigation recommendations for each risk factor. The protocol safety status remains unchanged.

17.2 Absolute Contraindications

When an absolute contraindication is present, the clinical context block displays an UNSAFE alert indicating that TMS is contraindicated regardless of protocol parameters. Current absolute contraindications:

Electronic devices or metallic/magnetic implants within 10 cm of the coil — includes pacemakers, ICDs, cochlear implants, aneurysm clips, intracranial electrodes, and medication pumps (Rossi et al., 2009)
Brain tumor at or near the stimulation site — TMS directly over or near a brain tumor carries unknown risks of altered cortical excitability and potential tissue effects (Rossi et al., 2021)

Important: Absolute contraindications are not modifiable by parameter adjustment. The procedure should not be performed until the contraindication is resolved or cleared by a licensed practitioner.

17. Contexto Clínico Rossi 2009

O contexto clínico é avaliado de forma independente da segurança do protocolo. Um protocolo pode ser matematicamente SEGURO e ao mesmo tempo apresentar risco clínico devido a fatores específicos do paciente.

17.1 Contraindicações Relativas

Quando contraindicações relativas estão presentes, o bloco de contexto clínico exibe um alerta de CAUTELA com recomendações específicas de mitigação para cada fator de risco. O status de segurança do protocolo permanece inalterado.

17.2 Contraindicações Absolutas

Quando uma contraindicação absoluta está presente, o bloco de contexto clínico exibe um alerta INSEGURO indicando que a EMT é contraindicada independentemente dos parâmetros do protocolo. Contraindicações absolutas atuais:

Dispositivos eletrônicos ou implantes metálicos/magnéticos a menos de 10 cm da bobina — inclui marcapassos, CDIs, implantes cocleares, clipes de aneurisma, eletrodos intracranianos e bombas de medicação (Rossi et al., 2009)
Tumor cerebral no ou próximo à área de estimulação — EMT diretamente sobre ou próximo a um tumor cerebral carrega riscos desconhecidos de excitabilidade cortical alterada e potenciais efeitos teciduais (Rossi et al., 2021)

Importante: Contraindicações absolutas não são modificáveis por ajuste de parâmetros. O procedimento não deve ser realizado até que a contraindicação seja resolvida ou liberada por um profissional licenciado.

18. Inter-Train Interval (ITI) Rules Rossi 2009 Clinical Practice

The inter-train interval (ITI) is the rest period between consecutive pulse trains. Rossi 2009 tested the safety of different ITI durations at suprathreshold intensities and found that shorter intervals significantly increase seizure risk.

ℹ️ 1 Hz exception At 1 Hz, each pulse is delivered with a natural 1-second gap. There is no concept of a train with a separate rest period, so ITI rules do not apply.

18.1 High-Frequency Requirement (≥5 Hz)

For protocols with frequency ≥5 Hz, specifying an ITI is mandatory. If the field is left empty, the calculator flags the protocol as UNSAFE.

18.2 Suprathreshold ITI Rules ≥100% RMT Rossi 2009

When stimulation intensity is ≥100% RMT, the ITI duration directly affects safety. The following rules apply for frequencies >1 Hz:

ITI	Assessment	Basis
≤1 s	UNSAFE	Rossi 2009 — confirmed unsafe at suprathreshold intensities
>1 s and <5 s	CAUTION	Rossi 2009 — not confirmed safe; intermediate zone not tested
≥5 s	SAFE	Rossi 2009 — confirmed safe for intensities up to 110% RMT

18.3 Clinical Best Practice Recommendation

Regardless of whether the Rossi 2009 threshold is met, the calculator always recommends an ITI of ≥20 seconds for high-frequency protocols (≥5 Hz) or suprathreshold stimulation. This conservative recommendation reflects clinical best practice, providing a wider safety margin than the minimum tested by Rossi 2009.

⚠️ ITI ≥5 s confirmed safe — but ≥20 s is always recommended A protocol with ITI = 5 s will be assessed as SAFE per Rossi 2009, but the calculator will still suggest increasing to ≥20 s as a conservative clinical best practice.

18. Regras do Intervalo entre Trens (ITI) Rossi 2009 Prática Clínica

O intervalo entre trens (ITI) é o período de repouso entre trens de pulsos consecutivos. Rossi 2009 testou a segurança de diferentes durações de ITI em intensidades suprathreshold e verificou que intervalos mais curtos aumentam significativamente o risco de convulsão.

ℹ️ Exceção para 1 Hz A 1 Hz, cada pulso é entregue com um intervalo natural de 1 segundo. Não há conceito de trem com período de repouso separado, portanto as regras de ITI não se aplicam.

18.1 Requisito para Alta Frequência (≥5 Hz)

Para protocolos com frequência ≥5 Hz, especificar um ITI é obrigatório. Se o campo for deixado em branco, a calculadora sinalizará o protocolo como INSEGURO.

18.2 Regras de ITI Suprathreshold ≥100% LMR Rossi 2009

Quando a intensidade de estimulação é ≥100% LMR, a duração do ITI afeta diretamente a segurança. As seguintes regras se aplicam para frequências >1 Hz:

ITI	Avaliação	Base
≤1 s	INSEGURO	Rossi 2009 — confirmado inseguro em intensidades suprathreshold
>1 s e <5 s	CAUTELA	Rossi 2009 — não confirmado como seguro; zona intermediária não testada
≥5 s	SEGURO	Rossi 2009 — confirmado seguro para intensidades até 110% LMR

18.3 Recomendação de Boas Práticas Clínicas

Independentemente de o limiar de Rossi 2009 ser atingido, a calculadora sempre recomenda um ITI de ≥20 segundos para protocolos de alta frequência (≥5 Hz) ou estimulação suprathreshold. Esta recomendação conservadora reflete as boas práticas clínicas, fornecendo uma margem de segurança maior do que o mínimo testado por Rossi 2009.

⚠️ ITI ≥5 s confirmado seguro — mas ≥20 s é sempre recomendado Um protocolo com ITI = 5 s será avaliado como SEGURO por Rossi 2009, mas a calculadora ainda sugerirá aumentar para ≥20 s como boa prática clínica conservadora.

19. Reading Results

19.1 Status Banner

Banner	Meaning
✓ SAFE PROTOCOL (meets guidelines)	All parameters within strict Rossi 2009 limits
✓ SAFE PROTOCOL (clinical best practices)	Safe by clinical best-practice benchmark (e.g., subthreshold ≤80% RMT, frequency ≤20 Hz, train duration ≤10 s)
⚠️ CAUTION	Protocol requires review (e.g., train duration exceeds benchmark)
❌ UNSAFE	Protocol exceeds safety thresholds

19.2 Parameter Safety Analysis

A table displays each parameter (target site, intensity, frequency, train duration, total pulses) with an individual status badge. Each row can be independently safe, caution, or unsafe.

19.3 Warnings and Recommendations

Warnings (yellow) — conditions that require attention or adjustment.
Recommendations (blue/teal) — informational notes and positive compliance confirmations.

19. Interpretando os Resultados

19.1 Banner de Status

Banner	Significado
✓ PROTOCOLO SEGURO (dentro das diretrizes)	Todos os parâmetros dentro dos limites estritos de Rossi 2009
✓ PROTOCOLO SEGURO (boas práticas clínicas)	Seguro pelo benchmark de boas práticas clínicas (ex.: subthreshold ≤80% LMR, frequência ≤20 Hz, duração do trem ≤10 s)
⚠️ CAUTELA	Protocolo requer revisão (ex.: duração do trem excede o benchmark)
❌ INSEGURO	Protocolo excede os limites de segurança

19.2 Análise de Segurança dos Parâmetros

Uma tabela exibe cada parâmetro (área alvo, intensidade, frequência, duração do trem, pulsos totais) com um badge de status individual. Cada linha pode ser independentemente segura, de cautela ou insegura.

19.3 Avisos e Recomendações

Avisos (amarelo) — condições que requerem atenção ou ajuste.
Recomendações (azul/teal) — notas informacionais e confirmações positivas de conformidade.

20. Adjustment Suggestions

When a protocol is CAUTION or UNSAFE due to train duration, the calculator provides context-aware suggestions referencing the correct limit:

Condition	Suggestion references
≤80% RMT, ≤20 Hz, train >10s	Reduce to ≤10s (subthreshold benchmark)
>80% RMT, ≤20 Hz, train > Rossi limit	Reduce to the exact Rossi 2009 table value for that freq/intensity
>20 Hz, any intensity, train > Rossi limit	Reduce to the Rossi 2009 table limit OR reduce frequency to ≤20 Hz

20. Sugestões de Ajuste

Quando um protocolo está em CAUTELA ou INSEGURO devido à duração do trem, a calculadora fornece sugestões contextuais referenciando o limite correto:

Condição	Sugestão referenciada
≤80% LMR, ≤20 Hz, trem >10s	Reduzir para ≤10s (benchmark subthreshold)
>80% LMR, ≤20 Hz, trem > limite Rossi	Reduzir para o valor exato da tabela Rossi 2009 para aquela freq/intensidade
>20 Hz, qualquer intensidade, trem > limite Rossi	Reduzir para o limite da tabela Rossi 2009 OU reduzir a frequência para ≤20 Hz

21. Session History

The last 5 calculated sessions are displayed in the Session History panel. A maximum of 20 sessions are stored in total.

History is stored in the browser's localStorage.
It persists between page reloads but is specific to the current browser and device.
Clicking Clear History permanently deletes all stored sessions from the browser.
History is not backed up to any server — clearing browser data will erase it.

⚠️ Data loss risk: Clearing browser cache/cookies or using private/incognito mode will delete the session history. For permanent record-keeping, use the Print / PDF function to save a report.

21. Histórico de Sessões

As últimas 5 sessões calculadas são exibidas no painel de Histórico de Sessões. Um máximo de 20 sessões são armazenadas no total.

O histórico é armazenado no localStorage do navegador.
Persiste entre recarregamentos de página, mas é específico para o navegador e dispositivo atual.
Clicar em Limpar Histórico exclui permanentemente todas as sessões armazenadas do navegador.
O histórico não é salvo em backup em nenhum servidor — limpar os dados do navegador irá apagá-lo.

⚠️ Risco de perda de dados: Limpar o cache/cookies do navegador ou usar o modo privado/anônimo excluirá o histórico de sessões. Para registro permanente, use a função Imprimir / PDF para salvar um relatório.

22. PDF Export / Protocol Report v1.1

The Print / PDF button appears in Tab 1 (Calculator) after a protocol has been calculated. It opens the browser print dialog, allowing the report to be saved as a PDF or sent to a printer.

22.1 Report Contents

The generated report consolidates all available information into a single document:

Section	Content	Source
Header	Patient name (if entered), generation date, tool title	Tab 1 — Patient Name field
Protocol Parameters	Target site, MT, intensity, frequency, train, ITI, session, sessions/week, treatment duration	Tab 1 — Calculator inputs
Calculated Values	Pulses/train, train duration, number of trains, pulses/session, session time, weekly and total load	Tab 1 — Derived calculations
Parameter Safety Assessment	Rossi 2009 compliance status. Clearly labeled as parameter-based only — does not reflect patient clinical risk.	Tab 1 — Safety assessment
Patient Clinical Safety	Clinical context status (safe / caution / contraindicated) with contraindication list if applicable.	Tab 1 — Medical history checklist
Patient Medical History	Table with all checklist items and Yes/No status.	Tab 1 — Medical history checklist
Patient Safety Questionnaire	Table with all 14 questions, answers (Yes/No), and detail fields if filled.	Tab 2 — Safety Screening
Disclaimer	Standard clinical use disclaimer.	Fixed

22.2 Bilingual Output

The PDF report is fully bilingual. All section headings, labels, question texts, status messages, and the disclaimer are output in the language selected at the time the Print / PDF button is clicked.

✓ How to generate a PT-BR report Switch to PT-BR using the language toggle button before clicking Print / PDF. All content in the report — including questionnaire answers and safety assessments — will be in Brazilian Portuguese.

22.3 Two Independent Safety Sections

The report explicitly separates two types of safety evaluation to avoid ambiguity:

Parameter Safety Assessment — reflects only the mathematical compliance of protocol parameters with Rossi 2009 guidelines. A "SAFE" result here means the parameters are within published limits, not that the patient has no clinical risk.
Patient Clinical Safety — reflects contraindications and risk factors from the medical history checklist. This section may show a contraindication even when the parameter assessment is "SAFE".

⚠️ Both sections must be reviewed A protocol that is SAFE by parameters but has an absolute contraindication in the clinical section must not be performed.

22. Exportação PDF / Relatório do Protocolo v1.1

O botão Imprimir / PDF aparece na Aba 1 (Calculadora) após um protocolo ter sido calculado. Abre o diálogo de impressão do navegador, permitindo salvar o relatório como PDF ou enviá-lo a uma impressora.

22.1 Conteúdo do Relatório

O relatório gerado consolida todas as informações disponíveis em um único documento:

Seção	Conteúdo	Fonte
Cabeçalho	Nome do paciente (se inserido), data de geração, título da ferramenta	Aba 1 — Campo Nome do Paciente
Parâmetros do Protocolo	Área alvo, LM, intensidade, frequência, trem, ITI, sessão, sessões/semana, duração do tratamento	Aba 1 — Entradas da Calculadora
Valores Calculados	Pulsos/trem, duração do trem, número de trens, pulsos/sessão, tempo de sessão, carga semanal e total	Aba 1 — Cálculos derivados
Avaliação de Segurança dos Parâmetros	Status de conformidade com Rossi 2009. Claramente rotulado como baseado apenas em parâmetros — não reflete o risco clínico do paciente.	Aba 1 — Avaliação de segurança
Segurança Clínica do Paciente	Status do contexto clínico (seguro / cautela / contraindicado) com lista de contraindicações se aplicável.	Aba 1 — Lista de verificação do histórico médico
Histórico Médico do Paciente	Tabela com todos os itens da lista de verificação e status Sim/Não.	Aba 1 — Lista de verificação do histórico médico
Questionário de Segurança do Paciente	Tabela com todas as 14 perguntas, respostas (Sim/Não) e campos de detalhe se preenchidos.	Aba 2 — Triagem de Segurança
Aviso Legal	Aviso padrão de uso clínico.	Fixo

22.2 Saída Bilíngue

O relatório PDF é totalmente bilíngue. Todos os títulos de seções, rótulos, textos de perguntas, mensagens de status e o aviso legal são gerados no idioma selecionado no momento em que o botão Imprimir / PDF é clicado.

✓ Como gerar um relatório em PT-BR Alterne para PT-BR usando o botão de idioma antes de clicar em Imprimir / PDF. Todo o conteúdo do relatório — incluindo respostas do questionário e avaliações de segurança — estará em Português Brasileiro.

22.3 Duas Seções de Segurança Independentes

O relatório separa explicitamente dois tipos de avaliação de segurança para evitar ambiguidade:

Avaliação de Segurança dos Parâmetros — reflete apenas a conformidade matemática dos parâmetros do protocolo com as diretrizes de Rossi 2009. Um resultado "SEGURO" aqui significa que os parâmetros estão dentro dos limites publicados, não que o paciente não tem risco clínico.
Segurança Clínica do Paciente — reflete contraindicações e fatores de risco da lista de verificação do histórico médico. Esta seção pode mostrar uma contraindicação mesmo quando a avaliação dos parâmetros é "SEGURO".

⚠️ Ambas as seções devem ser revisadas Um protocolo que é SEGURO por parâmetros mas tem uma contraindicação absoluta na seção clínica não deve ser realizado.

23. Known Limitations Important

23.1 Safety tables — conservative rounding

The TMS Safety Calculator uses tables that cover only 5 frequencies (1, 5, 10, 20, 25 Hz) and 6 intensity levels (80–130% RMT). Intermediate values are rounded up to the next conservative entry, which may produce results more restrictive than strictly necessary.

23.2 Subthreshold benchmark has no formal publication

The 10s clinical benchmark applied to protocols at ≤80% RMT and ≤20 Hz is an adaptation of the 5 Hz row of the Rossi 2009 table. It is not a formally published rule for subthreshold stimulation. Rossi 2009 does not evaluate intensities below 80% RMT.

23.3 Pulse type not considered

The calculator does not differentiate between monophasic and biphasic pulse waveforms.

23.4 Special protocols not supported

Theta Burst Stimulation (TBS), Paired Associative Stimulation (PAS), and other specialized protocols have unique safety rules not implemented in this version.

23.5 Special populations not considered

The Rossi 2009 limits were established for adult populations. Children, elderly patients, pregnant women, and patients with cortical lesions may have different seizure thresholds and require additional caution beyond what this calculator assesses.

23.6 Safety questionnaire scope

The Patient Safety Questionnaire is a pre-session screening instrument and does not replace a formal clinical interview, neurological evaluation, or institutional pre-TMS assessment protocol. Positive answers should trigger appropriate clinical follow-up, not automatic decision-making by the tool.

23. Limitações Conhecidas Importante

23.1 Tabelas de segurança — arredondamento conservador

A Calculadora de Segurança EMT usa tabelas que cobrem apenas 5 frequências (1, 5, 10, 20, 25 Hz) e 6 níveis de intensidade (80–130% LMR). Valores intermediários são arredondados para a próxima entrada conservadora, o que pode produzir resultados mais restritivos do que estritamente necessário.

23.2 Benchmark subthreshold sem publicação formal

O benchmark clínico de 10s aplicado a protocolos a ≤80% LMR e ≤20 Hz é uma adaptação da linha de 5 Hz da tabela de Rossi 2009. Não é uma regra formalmente publicada para estimulação subthreshold. Rossi 2009 não avalia intensidades abaixo de 80% LMR.

23.3 Tipo de pulso não considerado

A calculadora não diferencia entre formas de onda de pulso monofásico e bifásico.

23.4 Protocolos especiais não suportados

Estimulação Theta Burst (TBS), Estimulação Associativa Pareada (PAS) e outros protocolos especializados têm regras de segurança únicas não implementadas nesta versão.

23.5 Populações especiais não consideradas

Os limites de Rossi 2009 foram estabelecidos para populações adultas. Crianças, idosos, gestantes e pacientes com lesões corticais podem ter limiares de convulsão diferentes e requerem cautela adicional além do que esta calculadora avalia.

23.6 Escopo do questionário de segurança

O Questionário de Segurança do Paciente é um instrumento de triagem pré-sessão e não substitui uma entrevista clínica formal, avaliação neurológica ou protocolo institucional de avaliação pré-EMT. Respostas positivas devem acionar acompanhamento clínico adequado, não tomada de decisão automática pela ferramenta.

24. References

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A; Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009;120(12):2008–39. doi:10.1016/j.clinph.2009.08.016
Rossi S, Antal A, Bestmann S, Bikson M, Brewer C, Bröckner J, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert guidelines. Clin Neurophysiol. 2021;132(1):269–306. doi:10.1016/j.clinph.2020.10.003

Manual version 1.2 · TMS Safety Calculator · NIBS Education

24. Referências

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A; Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009;120(12):2008–39. doi:10.1016/j.clinph.2009.08.016
Rossi S, Antal A, Bestmann S, Bikson M, Brewer C, Bröckner J, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: Expert guidelines. Clin Neurophysiol. 2021;132(1):269–306. doi:10.1016/j.clinph.2020.10.003

Manual versão 1.2 · Calculadora de Segurança EMT · NIBS Education

Overview

Input Parameters

Safety Screening

Calculations

Safety Rules

Results & Export

Limitations

References

1. Objective

1. Objetivo

2. Important Disclaimer

2. Aviso Importante

3. Interface Overview v1.1

3.1 Tab Layout

3.2 Language Toggle

3.3 Theme Toggle

3. Visão Geral da Interface v1.1

3.1 Layout de Abas

3.2 Alternância de Idioma

3.3 Alternância de Tema

4. Patient Name v1.2

4. Nome do Paciente v1.2

5. Target Site

5. Área Alvo

6. Primary Parameters

5.1 Motor Threshold (MT)

5.2 Relative Intensity

5.3 Absolute Intensity Calculation

5.4 Frequency (Hz)

6. Parâmetros Primários

5.1 Limiar Motor (LM)

5.2 Intensidade Relativa

5.3 Cálculo da Intensidade Absoluta

5.4 Frequência (Hz)

7. Session Parameters

6.1 Pulse Train

6.2 Inter-Train Interval (ITI)

6.3 Session

6.4 Sessions per Week

6.5 Treatment Duration (optional)

7. Parâmetros de Sessão

6.1 Trem de Pulsos

6.2 Intervalo entre Trens (ITI)

6.3 Sessão

6.4 Sessões por Semana

6.5 Duração do Tratamento (opcional)

8. Patient Medical History

8. Histórico Médico do Paciente

9. Patient Safety Questionnaire v1.1

9.1 Risk Color Coding

9.2 Question List

9.3 Dynamic Risk — Q12 (Pregnancy)

9.4 Summary Badge

9. Questionário de Segurança do Paciente v1.1

9.1 Codificação de Cores de Risco

9.2 Lista de Perguntas

9.3 Risco Dinâmico — Q12 (Gravidez)

9.4 Badge de Resumo

10. Derived Values (Calculated Parameters)

10.1 Pulses per Train

10.2 Pulses per Session

10.3 Weekly Load

10.4 Total Treatment Load

10. Valores Derivados (Parâmetros Calculados)

10.1 Pulsos por Trem

10.2 Pulsos por Sessão

10.3 Carga Semanal

10.4 Carga Total do Tratamento

11. Session Duration Calculation

11.1 Train Duration Convention (Pulses mode)

Why two methods?

11. Cálculo da Duração da Sessão

11.1 Convenção de Duração do Trem (modo Pulsos)

Por que dois métodos?

12. Auto-Derivation of Train Parameters

12. Auto-Derivação dos Parâmetros do Trem

13. Rossi 2009 Safety Table Rossi 2009

13.1 Motor Area

13.2 Non-Motor Area